站內(nèi)檢索
潛山縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償試點(diǎn)實(shí)施方案（2014版）
欄目:醫(yī)保管理
為有效減輕重大疾病參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，提高重大疾病醫(yī)療保障水平,，根據(jù)安徽省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（皖發(fā)改社會(huì)【2012】1012號(hào)）和安徽省衛(wèi)生廳,、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[2013]7號(hào)）精神，以及《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)招標(biāo)文件》（項(xiàng)目編號(hào)：AH-F20130045）和《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)合同》［任務(wù)號(hào)：RWSC(T)2013001］要求,，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，制定本方案,。
一,、資金籌集
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金原則上控制在參合年度每參合人口12元，在統(tǒng)籌資金中予以安排,，切塊列支,。
二、資金管理
確定一家獲得省招標(biāo)大病保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)公司,，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn),。保險(xiǎn)公司必須專賬管理、專項(xiàng)核算,。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分,，全部返還新農(nóng)合基金賬戶；政策性虧損部分,，新農(nóng)合基金與保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)70%,、30%；非政策性虧損,，全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān),。
三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍
（一）資金用途
1、支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用,；
2,、支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。
（二）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：參合年度內(nèi),，參合農(nóng)民住院(不包括意外傷害,、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,、大額門診)新農(nóng)合基本補(bǔ)償后,，累計(jì)個(gè)人自付合格費(fèi)用，列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍,。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用不包括：
1,、新農(nóng)合基本補(bǔ)償住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用。
2,、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級(jí)以下醫(yī)院（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。
3,、納入預(yù)警管理的藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用（限預(yù)警管理期內(nèi)）,。
4,、重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
5,、各類器官,、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用。
6,、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急,、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用,。
四,、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付線
大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元。
（二）合格費(fèi)用計(jì)算公式
大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用=參合農(nóng)民住院年度累計(jì)費(fèi)用-新農(nóng)合基本補(bǔ)償金-大病保險(xiǎn)不合格費(fèi)用-大病保險(xiǎn)起付線,。
（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例
合格費(fèi)用,，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額,。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）
| 合格可補(bǔ)償費(fèi)用段 | 起付線 | 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 | 10萬(wàn)元以上 |
| 補(bǔ)償比例 | 2萬(wàn) | 40% | 60% |
注：參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn),。
五,、補(bǔ)償辦法
（一）補(bǔ)償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償，后辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,。
（二）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)
1、在縣新農(nóng)合管理中心,，由保險(xiǎn)公司派駐專業(yè)人員辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào),。
2、保險(xiǎn)公司積極開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠操作系統(tǒng),，并與新農(nóng)合信息系統(tǒng),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)和“一站式”服務(wù),。
（三）基金結(jié)算流程
1,、參合患者在即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，打印新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算表時(shí),，同時(shí)打印大病保險(xiǎn)結(jié)算表,；在縣新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，在完成新農(nóng)合基本補(bǔ)償后,，再到保險(xiǎn)公司專門窗口辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)把大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)匯總表,、個(gè)人結(jié)算表簽字蓋章與新農(nóng)合結(jié)報(bào)資料一同報(bào)新農(nóng)合管理中心,，保險(xiǎn)公司按時(shí)在新農(nóng)合管理中心收集和復(fù)印相關(guān)資料（新農(nóng)合管理中心蓋章）。大病保險(xiǎn)資金先由新農(nóng)合基金墊付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，后由保險(xiǎn)公司回?fù)堋?/span>
3,、保險(xiǎn)公司按季度申請(qǐng)預(yù)付資金，年終統(tǒng)一結(jié)算,。
（四）補(bǔ)償材料
按照必要與簡(jiǎn)便原則,，憑下列材料（復(fù)印件由新農(nóng)合管理中心蓋章）辦理補(bǔ)償：
1、參合患者身份證或戶口簿原件,；
2,、大病保險(xiǎn)結(jié)算單；
3,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件,；
4、費(fèi)用清單（僅限在縣合管中心結(jié)算）,；
5,、出院小結(jié)。
六,、其他要求
（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度，保險(xiǎn)公司、縣合管中心,、各鄉(xiāng)鎮(zhèn),、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。
（二）本方案自2014年7月1日起實(shí)施,。
（三）本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋,。
潛山縣財(cái)政局 潛山縣衛(wèi)生局
2014年4月29日
ICP備案:
皖I(lǐng)CP備13020610號(hào)版權(quán)所有:
安徽省潛山市中醫(yī)院地址:
安徽省潛山市梅城鎮(zhèn)潛陽(yáng)路678號(hào)郵編:
246300設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā):
安徽易為網(wǎng)絡(luò)科技有限公司
聯(lián)系電話:
0556－8935708傳真:
0556－8921071郵箱:
qsxzyy@163.com網(wǎng)址:
anleshua.com
職工之家
微信公眾號(hào)
