潛山縣新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償試點實施方案（2014版）
欄目:醫(yī)保管理
為有效減輕重大疾病參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)安徽省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會【2012】1012號）和安徽省衛(wèi)生廳,、財政廳《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[2013]7號）精神,，以及《安徽省新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采購招標(biāo)文件》（項目編號：AH-F20130045）和《安徽省新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采購合同》［任務(wù)號：RWSC(T)2013001］要求，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行實際,，制定本方案,。
一、資金籌集
新農(nóng)合大病保險資金原則上控制在參合年度每參合人口12元,，在統(tǒng)籌資金中予以安排,，切塊列支,。
二、資金管理
確定一家獲得省招標(biāo)大病保險資格的保險公司,，承辦新農(nóng)合大病保險,。保險公司必須專賬管理、專項核算,。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分,，全部返還新農(nóng)合基金賬戶,；政策性虧損部分,，新農(nóng)合基金與保險公司分別承擔(dān)70%、30%,；非政策性虧損,，全部由保險公司承擔(dān)。
三,、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍
（一）資金用途
1,、支付新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償費(fèi)用；
2,、支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合理盈利,。
（二）大病保險補(bǔ)償范圍：參合年度內(nèi)，參合農(nóng)民住院(不包括意外傷害,、住院分娩,、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、大額門診)新農(nóng)合基本補(bǔ)償后,，累計個人自付合格費(fèi)用,，列入大病保險補(bǔ)償范圍。
新農(nóng)合大病保險合格費(fèi)用不包括：
1,、新農(nóng)合基本補(bǔ)償住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用,。
2、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,。
3、納入預(yù)警管理的藥品,、醫(yī)療服務(wù)項目,、醫(yī)用材料費(fèi)用（限預(yù)警管理期內(nèi)）。
4,、重復(fù)參加基本醫(yī)療保險患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,。
5、各類器官,、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用,。
6,、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危,、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用,。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付線
大病保險起付線為2萬元,。
（二）合格費(fèi)用計算公式
大病保險合格費(fèi)用=參合農(nóng)民住院年度累計費(fèi)用-新農(nóng)合基本補(bǔ)償金-大病保險不合格費(fèi)用-大病保險起付線,。
（三）大病保險分段補(bǔ)償比例
合格費(fèi)用，分段設(shè)定補(bǔ)償比例,，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險總補(bǔ)償額,。
新農(nóng)合大病保險合格費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）
| 合格可補(bǔ)償費(fèi)用段 | 起付線 | 2萬—10萬元 | 10萬元以上 |
| 補(bǔ)償比例 | 2萬 | 40% | 60% |
注：參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院即時結(jié)報的,，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個百分點,。
五、補(bǔ)償辦法
（一）補(bǔ)償次序,。參合患者先辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償,，后辦理大病保險補(bǔ)償。
（二）補(bǔ)償?shù)攸c
1,、在縣新農(nóng)合管理中心,，由保險公司派駐專業(yè)人員辦理大病保險結(jié)報。
2,、保險公司積極開發(fā)大病保險理賠操作系統(tǒng),，并與新農(nóng)合信息系統(tǒng)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接,，實行即時結(jié)報和“一站式”服務(wù),。
（三）基金結(jié)算流程
1、參合患者在即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償,，打印新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算表時,，同時打印大病保險結(jié)算表；在縣新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合補(bǔ)償,，在完成新農(nóng)合基本補(bǔ)償后,，再到保險公司專門窗口辦理大病保險補(bǔ)償。
2,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時把大病保險結(jié)報匯總表,、個人結(jié)算表簽字蓋章與新農(nóng)合結(jié)報資料一同報新農(nóng)合管理中心，保險公司按時在新農(nóng)合管理中心收集和復(fù)印相關(guān)資料（新農(nóng)合管理中心蓋章）,。大病保險資金先由新農(nóng)合基金墊付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，后由保險公司回?fù)堋?/span>
3、保險公司按季度申請預(yù)付資金,，年終統(tǒng)一結(jié)算,。
（四）補(bǔ)償材料
按照必要與簡便原則,，憑下列材料（復(fù)印件由新農(nóng)合管理中心蓋章）辦理補(bǔ)償：
1、參合患者身份證或戶口簿原件,；
2,、大病保險結(jié)算單；
3,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件,；
4、費(fèi)用清單（僅限在縣合管中心結(jié)算）,；
5,、出院小結(jié)。
六,、其他要求
（一）新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁椫贫?，保險公司,、縣合管中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn),、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋,。
（二）本方案自2014年7月1日起實施。
（三）本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋,。
潛山縣財政局 潛山縣衛(wèi)生局
2014年4月29日
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