第一章 總 則 第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算,，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,，根據(jù)國家和省人社、財(cái)政,、衛(wèi)生部門關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的文件要求，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。 第二條 本辦法適用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病定點(diǎn)零售藥店（以下稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。 第三條 本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用,，是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下稱參保人員），在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的需要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含大病救助金）支付的費(fèi)用,。 第四條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按自然年度實(shí)行總額預(yù)算管理,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的類型、規(guī)模及管理需要,，分批,、分類實(shí)施總額預(yù)算管理。 新增的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在首個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算,。第二章 預(yù)算與預(yù)付 第五條 預(yù)算編制堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”原則,。 第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立預(yù)算編制方案協(xié)商機(jī)制,。每年1月底前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集預(yù)算額等提出當(dāng)年的預(yù)算建議方案,，經(jīng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商后報(bào)人社,、財(cái)政部門批準(zhǔn)后實(shí)施。 第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)算總額方案時(shí),，需根據(jù)上年度基金支出情況,，預(yù)留足夠基金支付下列項(xiàng)目： 1、個(gè)人賬戶配置基金,； 2,、參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 3,、未實(shí)行總額控制預(yù)算管理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基金支出,； 4、普通門診統(tǒng)籌,、大病補(bǔ)充保險(xiǎn),、學(xué)生和未成年人意外傷害、生育補(bǔ)助等項(xiàng)目的基金支出,； 5,、其他項(xiàng)目支出。 第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付預(yù)算總額方案的編制： （一）二級以下及初次實(shí)行預(yù)算總額管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，以前三年醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的平均數(shù)，作為年度住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付預(yù)算總額,。 （二）二級以上（含）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額的編制（系數(shù)調(diào)整）應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)的變化情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度預(yù)算執(zhí)行情況等因素確定： 當(dāng)年預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額＋特殊費(fèi)用預(yù)算總額,； 一般費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)； 特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。 特殊費(fèi)用是按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,，以及根據(jù)實(shí)際需要確定的其它醫(yī)療費(fèi)用。 一般費(fèi)用是指參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的,，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用,。 （三）慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)上年度慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況，并結(jié)合慢性病人數(shù)變化及病種補(bǔ)助限額等因素確定,。 第九條 實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按月預(yù)付與年末決算、清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)用,。 第十條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，對預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整： （一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生變化或發(fā)生重組,、兼并,、破產(chǎn)、歇業(yè)的,； （二）被暫停服務(wù)協(xié)議的,； （三）其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項(xiàng)。 第十一條 預(yù)算額度的調(diào)整程序：由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請預(yù)算調(diào)整,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估并提出調(diào)整建議,，報(bào)人社、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)實(shí)際情況直接提出調(diào)整建議,，報(bào)人社、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行,。第三章 審核與考核 第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用采取抽樣審核或全面審核,，主要審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理用藥、合理檢查,、合理診療等情況,，對審核中認(rèn)定的違規(guī)費(fèi)用可在月預(yù)付額中扣除，決算時(shí)應(yīng)從實(shí)際發(fā)生額中剔除違規(guī)費(fèi)用額,。 第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在年度結(jié)束后對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核,。 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核項(xiàng)目包括均次住院費(fèi)用,、藥費(fèi)占比,、材料費(fèi)占比、違規(guī)費(fèi)用占比,、重復(fù)住院率（人頭人次比）,、大額住院費(fèi)用占比,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、住院滿意度,、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)投訴情況等,； 2、慢性病定點(diǎn)零售藥店年度考核項(xiàng)目包括均次費(fèi)用,、人均費(fèi)用,、藥品管理制度健全情況及執(zhí)行的質(zhì)量、參保人員滿意度,、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)投訴情況等,。 年度考核采用百分制計(jì)分?？己隧?xiàng)目及賦分辦法由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要按年度制定,。第四章 決算、補(bǔ)償及清算 第十四條 每年2月底前,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)行總額管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算執(zhí)行情況,，結(jié)合年度考核得分，對在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行年度決算,。 第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額為決算基數(shù),，對實(shí)際發(fā)生額不足或超過預(yù)算額的部分，按照“節(jié)超考核,，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則進(jìn)行決算,。決算采取“分段計(jì)算、累加支付”的方法進(jìn)行： （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用低于其預(yù)算額度時(shí)： 1,、低于預(yù)算額度在10%（含）以內(nèi)的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額等于預(yù)算額； 2,、低于預(yù)算額度在10%-20%（含）之間的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額按70%的比例計(jì)算； 3,、低于預(yù)算額度在20%-30%（含）之間的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額按50%的比例計(jì)算； 4,、低于預(yù)算額度在30%以上的費(fèi)用,，不納入到?jīng)Q算支付額中； 5,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核得分低于90分的,，其決算額扣減相應(yīng)百分點(diǎn)（以實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額的差額為基數(shù)），差額扣完為止,。 （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用超過其預(yù)算額度時(shí)： 1,、超過預(yù)算額度10%（含）以內(nèi)部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)80%； 2,、超過預(yù)算額度在10%～20%（含）之間的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)60%,； 3,、超過預(yù)算額度在20%～30%（含）之間的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)40%,； 4,、超過預(yù)算額度30%的，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)院全額承擔(dān),； 5,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核得分低于90分的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金減少相應(yīng)百分點(diǎn)分擔(dān)比例（以實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額的差額為基數(shù)）,，差額扣完為止,。 第十六條 特殊費(fèi)用的決算方式另行確定。 第十七條 慢性病定點(diǎn)零售藥店年度醫(yī)藥費(fèi)用決算及清算方案,，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基金支出狀況及各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核情況進(jìn)行編制,，并于當(dāng)年4月底前執(zhí)行完畢。 第十八條 全年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總決算后,，累計(jì)結(jié)余量支撐月數(shù)超過6個(gè)月或當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余,，則可以對決算額低于實(shí)際發(fā)生額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的比例進(jìn)行補(bǔ)償。 第十九條 全年補(bǔ)償總額及補(bǔ)償方案由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基金收支情況和各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核情況提出,，報(bào)人社,、財(cái)政行政部門批準(zhǔn)。 第二十條 每年4月底前,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對上年度各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算,。對于決算額加上補(bǔ)償額超過已支付額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付清算款,；對于已支付額超過決算額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度預(yù)付款中扣除。 一般費(fèi)用清算額＝?jīng)Q算額＋補(bǔ)償額－已支付額,。第五章 附 則 第二十一條 參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金支付后再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷的費(fèi)用,，計(jì)入該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi)。 第二十二條 因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算,。 第二十三條 建立由人力資源和社會保障局牽頭,，市財(cái)政、衛(wèi)生等部門參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會議制度,，研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理過程中的重大問題,。 第二十四條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施,，有效期暫定3年，過去有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的文件同時(shí)廢止,。 第二十五條 本辦法各縣（市）可參照執(zhí)行,。

　　為有效減輕重大疾病參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平,，根據(jù)安徽省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會【2012】1012號）和安徽省衛(wèi)生廳,、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[2013]7號）精神，以及《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購招標(biāo)文件》（項(xiàng)目編號：AH-F20130045）和《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購合同》［任務(wù)號：RWSC(T)2013001］要求,，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際,，制定本方案。一,、資金籌集新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金原則上控制在參合年度每參合人口12元,，在統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支,。二,、資金管理確定一家獲得省招標(biāo)大病保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)公司，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn),。保險(xiǎn)公司必須專賬管理,、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分,，全部返還新農(nóng)合基金賬戶,；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)70%,、30%,；非政策性虧損，全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān),。三,、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍（一）資金用途1、支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用,；2,、支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。（二）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：參合年度內(nèi),，參合農(nóng)民住院(不包括意外傷害,、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,、大額門診)新農(nóng)合基本補(bǔ)償后,，累計(jì)個(gè)人自付合格費(fèi)用，列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍,。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用不包括：1,、新農(nóng)合基本補(bǔ)償住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用,。2、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,。3、納入預(yù)警管理的藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)用材料費(fèi)用（限預(yù)警管理期內(nèi)）。4,、重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。5,、各類器官,、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用。6,、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急,、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用,。四,、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）起付線大病保險(xiǎn)起付線為2萬元。（二）合格費(fèi)用計(jì)算公式大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用=參合農(nóng)民住院年度累計(jì)費(fèi)用-新農(nóng)合基本補(bǔ)償金-大病保險(xiǎn)不合格費(fèi)用-大病保險(xiǎn)起付線,。（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例合格費(fèi)用,，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額,。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合格費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%） 合格可補(bǔ)償費(fèi)用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上 補(bǔ)償比例 2萬 40% 60% 注：參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn),。五,、補(bǔ)償辦法（一）補(bǔ)償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償,，后辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,。（二）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)1、在縣新農(nóng)合管理中心,，由保險(xiǎn)公司派駐專業(yè)人員辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào),。2、保險(xiǎn)公司積極開發(fā)大病保險(xiǎn)理賠操作系統(tǒng),，并與新農(nóng)合信息系統(tǒng),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)和“一站式”服務(wù),。（三）基金結(jié)算流程1,、參合患者在即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合補(bǔ)償,，打印新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算表時(shí)，同時(shí)打印大病保險(xiǎn)結(jié)算表,；在縣新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合補(bǔ)償,，在完成新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，再到保險(xiǎn)公司專門窗口辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,。2,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)把大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)匯總表、個(gè)人結(jié)算表簽字蓋章與新農(nóng)合結(jié)報(bào)資料一同報(bào)新農(nóng)合管理中心,，保險(xiǎn)公司按時(shí)在新農(nóng)合管理中心收集和復(fù)印相關(guān)資料（新農(nóng)合管理中心蓋章）,。大病保險(xiǎn)資金先由新農(nóng)合基金墊付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后由保險(xiǎn)公司回?fù)堋?,、保險(xiǎn)公司按季度申請預(yù)付資金,，年終統(tǒng)一結(jié)算。（四）補(bǔ)償材料按照必要與簡便原則,，憑下列材料（復(fù)印件由新農(nóng)合管理中心蓋章）辦理補(bǔ)償：1,、參合患者身份證或戶口簿原件；2,、大病保險(xiǎn)結(jié)算單,；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件,；4,、費(fèi)用清單（僅限在縣合管中心結(jié)算）；5,、出院小結(jié),。六、其他要求（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度,，保險(xiǎn)公司、縣合管中心,、各鄉(xiāng)鎮(zhèn),、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。（二）本方案自2014年7月1日起實(shí)施,。（三）本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋,。潛山縣財(cái)政局 潛山縣衛(wèi)生局2014年4月29日