第一章  總   則

    第一條  為保障參保人員基本醫(yī)療需求,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,，根據(jù)國(guó)家和省人社、財(cái)政、衛(wèi)生部門關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的文件要求,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。

    第二條  本辦法適用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、慢性病定點(diǎn)零售藥店（以下稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

    第三條  本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用,，是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下稱參保人員），在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的需要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含大病救助金）支付的費(fèi)用,。

    第四條  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按自然年度實(shí)行總額預(yù)算管理,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的類型、規(guī)模及管理需要,，分批,、分類實(shí)施總額預(yù)算管理。

    新增的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在首個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算,。

第二章  預(yù)算與預(yù)付

    第五條  預(yù)算編制堅(jiān)持“以收定支,，收支平衡”原則。

    第六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立預(yù)算編制方案協(xié)商機(jī)制,。每年1月底前,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集預(yù)算額等提出當(dāng)年的預(yù)算建議方案，經(jīng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商后報(bào)人社,、財(cái)政部門批準(zhǔn)后實(shí)施,。

    第七條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)算總額方案時(shí)，需根據(jù)上年度基金支出情況,，預(yù)留足夠基金支付下列項(xiàng)目：

    1,、個(gè)人賬戶配置基金；

    2,、參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

    3、未實(shí)行總額控制預(yù)算管理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基金支出,；

    4,、普通門診統(tǒng)籌、大病補(bǔ)充保險(xiǎn),、學(xué)生和未成年人意外傷害,、生育補(bǔ)助等項(xiàng)目的基金支出；

    5,、其他項(xiàng)目支出,。

    第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付預(yù)算總額方案的編制：

    （一）二級(jí)以下及初次實(shí)行預(yù)算總額管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以前三年醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的平均數(shù),，作為年度住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付預(yù)算總額,。

    （二）二級(jí)以上（含）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額的編制（系數(shù)調(diào)整）應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)的變化情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度預(yù)算執(zhí)行情況等因素確定：

    當(dāng)年預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額＋特殊費(fèi)用預(yù)算總額；

    一般費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù),；

    特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù),。

    特殊費(fèi)用是按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,，以及根據(jù)實(shí)際需要確定的其它醫(yī)療費(fèi)用,。

    一般費(fèi)用是指參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用,。

    （三）慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)上年度慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況,，并結(jié)合慢性病人數(shù)變化及病種補(bǔ)助限額等因素確定。

    第九條  實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按月預(yù)付與年末決算,、清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。

    第十條  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況,，對(duì)預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整：

    （一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生變化或發(fā)生重組,、兼并、破產(chǎn),、歇業(yè)的,；

    （二）被暫停服務(wù)協(xié)議的；

    （三）其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項(xiàng),。

    第十一條  預(yù)算額度的調(diào)整程序：由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)算調(diào)整,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估并提出調(diào)整建議，報(bào)人社,、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)實(shí)際情況直接提出調(diào)整建議，報(bào)人社,、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

第三章  審核與考核

    第十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用采取抽樣審核或全面審核，主要審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理用藥,、合理檢查,、合理診療等情況，對(duì)審核中認(rèn)定的違規(guī)費(fèi)用可在月預(yù)付額中扣除,，決算時(shí)應(yīng)從實(shí)際發(fā)生額中剔除違規(guī)費(fèi)用額,。

    第十三條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在年度結(jié)束后對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。

    1,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核項(xiàng)目包括均次住院費(fèi)用,、藥費(fèi)占比、材料費(fèi)占比,、違規(guī)費(fèi)用占比,、重復(fù)住院率（人頭人次比）、大額住院費(fèi)用占比,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率,、住院滿意度、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)投訴情況等,；

    2,、慢性病定點(diǎn)零售藥店年度考核項(xiàng)目包括均次費(fèi)用、人均費(fèi)用,、藥品管理制度健全情況及執(zhí)行的質(zhì)量,、參保人員滿意度,、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)投訴情況等,。

    年度考核采用百分制計(jì)分?？己隧?xiàng)目及賦分辦法由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要按年度制定,。

第四章  決算,、補(bǔ)償及清算

    第十四條  每年2月底前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)行總額管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算執(zhí)行情況,，結(jié)合年度考核得分,，對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行年度決算。

    第十五條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額為決算基數(shù),，對(duì)實(shí)際發(fā)生額不足或超過(guò)預(yù)算額的部分,，按照“節(jié)超考核，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則進(jìn)行決算,。決算采取“分段計(jì)算,、累加支付”的方法進(jìn)行：

    （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用低于其預(yù)算額度時(shí)：

    1、低于預(yù)算額度在10%（含）以內(nèi)的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額等于預(yù)算額,；

    2、低于預(yù)算額度在10%-20%（含）之間的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額按70%的比例計(jì)算,；

    3、低于預(yù)算額度在20%-30%（含）之間的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算支付額按50%的比例計(jì)算,；

    4、低于預(yù)算額度在30%以上的費(fèi)用,，不納入到?jīng)Q算支付額中,；

    5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核得分低于90分的,，其決算額扣減相應(yīng)百分點(diǎn)（以實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額的差額為基數(shù)）,，差額扣完為止。

    （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般費(fèi)用超過(guò)其預(yù)算額度時(shí)：

    1,、超過(guò)預(yù)算額度10%（含）以內(nèi)部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)80%；

    2,、超過(guò)預(yù)算額度在10%～20%（含）之間的部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)60%；

    3,、超過(guò)預(yù)算額度在20%～30%（含）之間的部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)40%；

    4,、超過(guò)預(yù)算額度30%的,，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)院全額承擔(dān)；

    5,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核得分低于90分的,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金減少相應(yīng)百分點(diǎn)分擔(dān)比例（以實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額的差額為基數(shù)）,，差額扣完為止。

    第十六條  特殊費(fèi)用的決算方式另行確定,。

    第十七條  慢性病定點(diǎn)零售藥店年度醫(yī)藥費(fèi)用決算及清算方案,，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基金支出狀況及各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核情況進(jìn)行編制，并于當(dāng)年4月底前執(zhí)行完畢,。

    第十八條  全年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總決算后,，累計(jì)結(jié)余量支撐月數(shù)超過(guò)6個(gè)月或當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余，則可以對(duì)決算額低于實(shí)際發(fā)生額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的比例進(jìn)行補(bǔ)償,。

    第十九條  全年補(bǔ)償總額及補(bǔ)償方案由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基金收支情況和各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核情況提出,，報(bào)人社、財(cái)政行政部門批準(zhǔn),。

    第二十條  每年4月底前,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)上年度各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。對(duì)于決算額加上補(bǔ)償額超過(guò)已支付額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付清算款,；對(duì)于已支付額超過(guò)決算額的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度預(yù)付款中扣除,。

    一般費(fèi)用清算額＝?jīng)Q算額＋補(bǔ)償額－已支付額,。

第五章  附   則

    第二十一條  參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金支付后再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷的費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi),。

    第二十二條  因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算,。

    第二十三條  建立由人力資源和社會(huì)保障局牽頭，市財(cái)政,、衛(wèi)生等部門參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議制度,，研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理過(guò)程中的重大問(wèn)題。

    第二十四條  本辦法自2015年1月1日起實(shí)施,，有效期暫定3年,，過(guò)去有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的文件同時(shí)廢止。

    第二十五條  本辦法各縣（市）可參照?qǐng)?zhí)行,。